Las leucemias agudas (LA) son un
grupo de enfermedades clonales que se originan en un precursor hematopoyético,
ya sea de la estirpe linfoide o mieloide. Se caracterizan porque existe
infiltración medular ósea e invade la sangre periférica y otros órganos.
Las leucemias agudas se clasifican
en dos: Leucemia aguda linfoblástica (LAL) originada de la estirpe
linfoide, y es más frecuente en niños, de hecho, es la neoplasia infantil más
frecuente. La leucemia mieloblástica aguda (LMA) originada de la estirpe
mieloide, afecta a adultos mayores (65 años), pero también afecta a neonatos
(< 28 días de nacido). En ambos tipos de leucemia existe infiltración
extramedular e insuficiencia medular, pero, en la LAL predomina lo primero y en
la LMA predomina lo segundo.
Estas leucemias tienen múltiples causas,
así tenemos, causas genéticas (Sd. de Down, anemia de Fanconi, anemia de
Diamond – Blackfan, disqueratosis congénita, Sd. de Shwachman – Diamond,
neutropenias congénitas graves, ataxia – telangiectasia, neurofibromatosis o
Sd. de Li – Fraumeni) y causas ambientales (radiaciones ionizantes,
sustancias mielotóxicas y fármacos como los agentes alquilantes, análogos de
purinas, inhibidores de la topoisomerasa II o los taxanos). En esta publicación se explica la LAL. La LMA se explica en otra publicación.
LEUCEMIA AGUDA
LINFOBLÁSTICA (LAL)
Es un tipo de LA causado por la proliferación de precursores hematopoyéticos de la estirpe linfoide (Línea B o T inmaduros). La clasificación inmunofenotípica de la LAL es la siguiente:
Para la estirpe B: 85% casos de LAL
- LAL Pro B (30% casos en adultos y 65% casos niños menores de 1 año)
- LAL Pre B común (75% casos infantiles)
- LAL Pre B
- LAL B (variedad menos frecuente)
Para la estirpe T: Afecta fundamentalmente a adultos jóvenes
- LAL Pro T
- LAL Pre T
- LAL tímica cortical
- LAL tímica madura
También existe una clasificación citogenética y molecular, en la que destacan dos grupos de trastornos: los numéricos y los estructurales: En los primeros están la hiperdiploidía (> 46 cromosomas) y la hipodiploidía (< 46 cromosomas), si existen más de 50 cromosomas es un pronóstico favorable. En los trastornos estructurales tenemos a las traslocaciones, solo cabe destacar que en la LAL de estirpe B las traslocaciones más características son: t(8;14), t(2;8) y t(8;22).
El cuadro clínico de la LAL va a depender de la insuficiencia medular y de la infiltración a distintos órganos y tejidos (hígado, bazo y ganglios linfáticos). Las principales manifestaciones clínicas son pérdida de peso, anorexia, fiebre, astenia y diátesis hemorrágica. En los niños es muy frecuente el dolor osteoarticular.
Algunos casos presentan el Sd. de la vena cava superior (10%) causada por una masa mediastínica anterior. También puede haber infiltración del SNC (5%) que se presenta como parálisis de los pares craneales y/o Sd. de hipertensión intracraneal.
La LAL B cursa con hepatoesplenomegalia, masa abdominal y afección del SNC. La LAL T cursa con masa mediastínica e infiltra el SNC
En los datos de laboratorio encontramos anemia casi siempre. Existe leucocitosis (75% casos), leucopenia (15%), plaquetopenia y casi nunca hay CID. Con frecuencia encontramos hiperuricemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, hiperpotasemia e incremento de LDH sérica. Puede haber hipogammaglobulinemia (30% casos). El diagnóstico se basa en punción medular en donde los blastos tienen que ser > 20% de la celularidad medular.
El tratamiento consiste en cuatro fases: Inducción de la remisión, consolidación, profilaxis de la leucemia en SNC y tratamiento de mantenimiento. La profilaxis para el SNC se tiene que realizar en todas las fases.
TRATAMIENTO DE INDUCCIÓN
Se realiza quimioterapia durante 4 a 5 semanas con el objetivo de alcanzar la remisión completa. El tratamiento consiste en administrar un glucocorticoide (prednisona, prednisolona o dexametasona), vincristina, asparaginasa y un antraciclínico. Al mismo tiempo se administra una o dos dosis de metotrexato solo o asociado a Arabinósido de citocina (Ara-C) e hidrocortisona o dexametasona.
TRATAMIENTO DE CONSOLIDACIÓN
La intensidad y la duración de esta fase dependen del riesgo de cada paciente. Se inicia después de alcanzar la remisión completa y su objetivo en evitar la enfermedad recidivante. Para los paciente de riesgo bajo e intermedio se realizan 3 o 4 ciclos con metotrexato en dosis altas, intercalado con Ara-C en dosis intermedias y asparaginasa. Para los pacientes de alto riesgo se administra metotrexato, Ara-C y asparaginasa en dosis altas junto con algún citostático durante 3 a 6 ciclos. Después de esta fase se puede realizar un TPH alogénico o continuar con el tratamiento de mantenimiento.
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
Se administra mercaptopurina diariamente y metotrexato semanalmente durante 18 a 24 meses.
PROFILAXIS DE LA LEUCEMIA EN EL SNC
Consiste en quimioterapia intratecal y fármacos que puedan atravesar la barrera hematoencefálica. Para los pacientes de riesgo bajo se administran un total de 10 a 12 dosis de quimioterapia triple intratecal (metotrexato, Ara-C e hidrocortisona) durante los primeros 6 meses, en los pacientes de riesgo intermedio y alto la dosis es de 14 a 16.
Por último, la quimioterapia no debe durar más de 2 a 2.5 años, excepto en LAL tipo Burkitt cuyo tratamiento es de 6 meses aproximadamente.
Bibliografía
Rozman C, Cardellach López F, von Domarus A, Valentí PF. Medicina interna. 19a ed. Elsevier; 2020
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