Las Gammapatías monoclonales (GM) son un grupo de trastornos en donde existe la proliferación clonal de células plasmáticas que producen la proteína monoclonal, el componente M. Las GM se clasifican en GM de significado incierto, las cuales no son malignas, y en los demás casos donde hay presencia del componente M serán las GM malignas como el mieloma múltiple. El mieloma múltiple (MM) también conocido como mielomatosis o enfermedad de Kahler es una GM maligna, y es la neoplasia de células plasmáticas más frecuente. El MM afecta generalmente a personas de 65 - 70 años.
Las manifestaciones clínicas del MM se deben a lo siguiente:
- Proliferación celular plasmocelular → Lesiones esqueléticas, anemia, infiltración de diversos órganos y tejidos
- Producción de la proteína monoclonal → Insuficiencia renal, infecciones
- Producción de citocinas → Lesiones óseas, hipercalcemia
Con respecto al cuadro clínico, en el MM el dolor óseo tipo mecánico en el síntoma más frecuente, por lo general en las costillas y columna vertebral. La anemia también es frecuente. Puede existir mal estado general, astenia y pérdida de peso. En muchos casos de MM, las infecciones a repetición (neumonía neumocócica) suelen ser la primera manifestación.
El MM también puede manifestarse como una insuficiencia renal o hipercalcemia. La diátesis hemorrágica es rara. Por lo general, el motivo de consulta es la presencia de tumoración sobre el cráneo, clavículas, costillas o esternón. También existen casos asintomáticos (mieloma quiescente) y, casos donde puede asociarse amiloidosis y que presentan macroglosia, Sd. del túnel carpiano o neuropatía periférica (5%).
En la afección esquelética del MM se aprecia radiológicamente osteoporosis, osteólisis, fracturas y lesiones osteolíticas. En la afección renal del MM, los pacientes tienen insuficiencia renal causada por hipercalcemia (50% casos), la gran mayoría presentan proteinuria de cadenas ligeras que se alojan en los túbulos renales (riñón del mieloma). Puede existir acidosis tubular renal y Sd. de Fanconi. Los glomérulos están normales, excepto cuando existe enfermedad por depósito de las inmunoglobulinas y amiloidosis. La insuficiencia renal moderada (creatinina 2 - 4 mg/dL) es reversible (50% casos), la grave (creatinina ≥ 4 mg/dL) es irreversible. La afección neurológica del MM se caracteriza por una radiculopatía de localización lumbosacra (ciatalgia). Las infecciones más frecuentes en MM son las pulmonares (neumococo) y urinarias (bacilos gramnegativos).
Con respecto al diagnóstico del MM existe una tríada en todos los pacientes que consiste en el componente M sérico o urinario, infiltración medular por células plasmáticas y lesiones osteolíticas. Los criterios diagnósticos de MM son:
1) Células plasmáticas clonales en médula ósea > 10% o plasmacitoma óseo o extramedular confirmado por biopsia
2) Alguno de los siguientes criterios:
- Hipercalcemia > 11 mg/dL- Insuficiencia renal (creatinina sérica > 2 mg/dL o aclaramiento de Cr < 40 mL/min)
- Anemia (Hb < 10 g/dL o 2 g por debajo del límite normal)
- Lesiones óseas osteolíticas demostradas por radiología o TC
Los factores adversos para el pronóstico del MM son:
- Mal estado general (ECOG > 2)
- Insuficiencia renal (Cr > 2 mg/dL o aclaramiento < 50 mL/min)
- Anemia (Hb < 10 g/dL)
- Hipercalcemia > 11 mg/dL
- Hipoalbuminemia > 3,5 mg/dL
- B2 microglobulina elevada (> 3,5 mg/dL)
- Alteraciones citogenéticas como t/4;14), t(14;16) y deleción 17p (p53)
Finalmente, el tratamiento inicial para MM es la terapia de inducción tanto para pacientes elegibles para trasplante como para aquellos que no. Así tenemos, para los elegibles para trasplante:
- Bortezomib + Lenalidomida + Dexametasona
- Daratumumab + Bortezomib + Talidomida + Dexametasona
- Bortezomib + Talidomida + Dexametasona
Para aquellos que no son elegibles para trasplante tenemos:
- Bortezomib + Lenalidomida + Dexametasona
- Daratumumab + Lenalidomida + Dexametasona
- Daratumumab + Bortezomib + Melfalán + Prednisona
- Lenalidomida + dosis bajas de Dexametasona
- Bortezomib + Melfalán + Prednisona
Podemos considerar como terapia adicional los bifosfonatos o denosumab.
Después, para aquellos pacientes que sí tuvieron respuesta al tratamiento de inducción tenemos lo siguiente:
- Elegibles para trasplante: Trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) + terapia de mantenimiento
- No elegibles para trasplante: Terapia de mantenimiento
El tratamiento para MM refractario o recidivante incluye terapia sistémica, TCMH y/o cuidado paliativos
1) Terapia sistémica
- 3 fármacos dependiendo si los recibió antes y de su respuesta a ella: Bortezomib, Lenalidomida, Daratumumab, Carfilzomib o Pomalidomida
- 2 fármacos para adultos mayores
2) TCMH autólogo o alogénico
3) Cuidados paliativos en pacientes refractarios o recidivantes que no tienen otras opciones de tratamiento
Bibliografía
Rozman C, Cardellach López F, von Domarus A, Valentí PF. Medicina interna. 19a ed. Elsevier; 2020
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